ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΡΑΠΕΖΕΣ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Σύμφωνα με το άρθρο 2 του νόμου 4224/2013 (ΦΕΚ Α’288/2013) δηλώνω ότι: Α)Τα ως άνω στοιχεία επικοινωνίας μου είναι λεπτομερή και επικαιροποιημένα, Β)Το ακίνητο που περιλαμβάνεται στην τελευταία δήλωση φόρου εισοδήματος μου αποτελεί κύρια κατοικία μου και η αξία του δεν υπερβαίνει τις διακόσιες χιλιάδες (200.000,00) ευρώ, Γ)Το ετήσιο δηλωθέν οικογενειακό μου εισόδημα, κατόπιν της αφαίρεσης των κρατήσεων υπέρ των ασφαλιστικών ταμείων, του φόρου εισοδήματος και της εισφοράς αλληλεγγύης είναι μικρότερο των τριάντα πέντε χιλιάδων (35.000,00) ευρώ, συγκεκριμένα ανέρχεται στο ποσό των ……………………………………… ευρώ, Δ)Η συνολική αξία της κινητής και ακίνητης περιουσίας μου είναι μικρότερη των διακοσίων εβδομήντα χιλιάδων (270.000,00) ευρώ, συγκεκριμένα ανέρχεται στο ποσό των………………………………..ευρώ και εξ αυτής το σύνολο των καταθέσεων και κινητών αξιών στην Ελλάδα και στο εξωτερικό την 20η Νοεμβρίου 2013, δεν υπερβαίνει τις δέκα πέντε χιλιάδες (15.000,00) ευρώ, συγκεκριμένα ανέρχεται στο ποσό των …………………………………………..ευρώ, Ε1)Δεν προέβην τους τελευταίους είκοσι τέσσερις (24) μήνες πριν την υποβολή της παρούσας σε κίνηση λογαριασμού που ξεπέρασε το ποσό των χιλίων (1.000) ευρώ, ή Ε2)Προέβην του τους τελευταίους είκοσι τέσσερις (24) μήνες πριν την υποβολή της παρούσας σε κινήσεις  λογαριασμού που ξεπέρασαν το ποσό των χιλίων (1.000) ευρώ ως εξής:……………………………………………………………………………………………………………………………… ΣΤ)Οι οφειλές μου δεν προέκυψαν από τις περιπτώσεις που περιλαμβάνονται στο άρθρο 2 παρ 1α του νόμου 4224/2013.

(4)

Ημερομηνία:        20

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

Download from Diorismos.gr

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)